با توقف یارانه های دولتی در سال 1405، هزینه های طرح های ACA افزایش یافته و بسیاری از افراد به دنبال انواع بیمه درمانی جایگزین هستند تا با وجود محدودیت های پوششی، هزینه های خود را کاهش دهند.
- حدود 1.4 میلیون آمریکایی کمتر در طرح های بیمه درمانی قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) برای سال 1405 (2026) ثبت نام کردن، چون یارانه های فدرال که به جبران هزینه های حق بیمه ماهانه کمک می کردن، تموم شدن.
- افرادی که در برنامه های اوباماکر ثبت نام می کنن، به طور متوسط 114 درصد حق بیمه بیشتری پرداخت خواهند کرد.
- برای کسایی که توان مالی پرداخت حق بیمه های ACA رو ندارن، گزینه های بیمه درمانی جایگزین مختلفی وجود داره، اما کارشناسا می گن خیلیاشون هنوز گرونن یا پوشش کافی و مناسبی ندارن.
در سال 1405، افراد کمتری در طرح های بیمه درمانی قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) شرکت می کنن و اونایی هم که شرکت کنن، باید هزینه خیلی بیشتری برای مخارج پزشکیشون بپردازن. برای این افراد، آشنایی با گزینه های بیمه درمانی جایگزین اهمیت پیدا می کند.
مهلت ثبت نام در برنامه های ACA در 25 دی 1404 بسته شد. به نظر می رسه امسال افراد کمتری در طرح های درمانی ACA ثبت نام کرده باشن.
داده های جدید مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) نشون می ده که 22.8 میلیون نفر برای پوشش بازار ACA در سال 1405 ثبت نام کردن، که نسبت به رکورد 24.2 میلیون نفری در سال 1404، کاهش داشته. این یعنی حدود 1.4 میلیون نفر کمتر.
آمار ثبت نام سال 1405 شامل کساییه که تا 13 دی 1404 از طریق Healthcare.gov و تا 6 دی 1404 از طریق بازارهای ایالتی ACA ثبت نام کردن.
روند نزولی ثبت نام در سال جاری به دلیل افزایش هزینه های حق بیمه دونسته می شه.
در سال 1404، تخمین زده می شه که 22 میلیون نفر از یارانه های فدرال برای کاهش حق بیمه درمانیشون استفاده کردن. بعضی هاشون اصلا حق بیمه ای پرداخت نکردن. با این حال، در سال 1405، هیچ کدوم از ثبت نام کننده های ACA یارانه فدرالی برای کمک به پرداخت حق بیمه دریافت نمی کنن.
دلیلش اینه که کنگره اون برنامه های حمایتی رو تمدید نکرده؛ برنامه هایی که در سال 1400 تحت «طرح نجات آمریکا» تصویب و بعدا تا سال 1404 تحت «قانون کاهش تورم سال 1401» تمدید شده بودن.
در اوایل ژانویه (اوایل دی ماه)، مجلس نمایندگان به تمدید سه ساله یارانه ها رای داد، اما سنا هنوز این تمدید رو تایید نکرده. پرزیدنت دونالد ترامپ گفته ممکنه قانون تمدید یارانه ها رو وتو کنه، حتی اگه کنگره تصویبش کنه.
وقتی رئیس جمهور در اواسط دی ماه از «طرح بزرگ مراقبت های بهداشتی» رونمایی کرد و پیشنهاد کاهش هزینه ها و قیمت داروهای تجویزی رو داد، کارشناسا گفتن بعیده اون مقرون به صرفه بودنی که وعده داده شده، محقق بشه.
تـوئیلا بریس، پرستار رسمی و بهداشت عمومی، بنیان گذار و رئیس شورای شهروندان برای آزادی سلامت، در بیانیه ای گفت: «ما می دونیم پرزیدنت ترامپ می خواد طرحش یه طرح درمانی عالی باشه، اما متاسفانه طرح اون همون زیرساخت هایی رو حفظ می کنه که امروز داره به بیماران، پزشکان و قیمت ها ضربه می زنه.»
در ادامه چیزایی که باید در مورد افزایش هزینه های حق بیمه ACA و بعضی از گزینه های بیمه درمانی جایگزین برای اوباماکر بدونید، آورده شده.
حق بیمه های ACA در سال 1405 چقدر افزایش پیدا می کنن؟
پیش بینی می شه شرکت های بیمه درمانی که در بازار ACA فعالیت می کنن، حق بیمه هاشون رو به طور متوسط 26 درصد افزایش بدن.
تخمین زده شده که نزدیک به 5 میلیون نفر در ایالات متحده امسال به جای پرداخت هزینه های اضافی، قید بیمه درمانی رو بزنن.
طبق گزارش سازمان KFF، کسایی که در سیستم ACA باقی می مونن، به دلیل نبود یارانه ها، به طور متوسط 114 درصد بیشتر برای حق بیمه درمانی پرداخت خواهند کرد.
مرکز سیاست دو حزبی تخمین می زنه که یه خانواده چهار نفره با درآمد 45 هزار دلار در سال که در سال 1404 هیچ حق بیمه ای برای ACA پرداخت نمی کردن، ممکنه در سال 1405 تا 1600 دلار هم بپردازن.
خیلیا نمی تونن این جهش های حق بیمه رو تحمل کنن و برای پوشش بیمه ای سراغ سیاست های خارج از ACA می رن.
کارشناسا می گن اکثر این طرح ها احتمالا برای خیلی از افرادی که به یارانه های فدرال وابسته بودن، خیلی گرون خواهد بود.
نائومی زوده، استادیار دانشکده بهداشت عمومی فیلدینگ UCLA و پژوهشگر مرکز تحقیقات سیاست سلامت UCLA در لس آنجلس، گفت: «خیلی از مردم پوشش بیمه شون رو از دست می دن.»
اون در گفتگو با Healthline گفت: «تفاوت زیادی هست بین اینکه حق بیمه شما از صفر به چند صد دلار در ماه برسه. برای خیلی از خونواده ها این دو دوتا چهارتا جور در نمیاد.»
علاوه بر این، خیلی از طرح های جایگزین، پوشش پزشکی که مردم واقعا بهش نیاز دارن رو فراهم نمی کنن.
زوده اشاره کرد: «مجموعه کاملی از خدمات وجود خواهد داشت که اون ها دریافت نخواهند کرد. این موضوع زندگی شون رو به طور قابل توجهی تغییر می ده.»
اون اضافه کرد: «همه این طرح ها دارن از یه چیزی می زنن. خیلی مهمه که بدونید اون چیز چیه.»
معرفی گزینه های بیمه درمانی جایگزین برای ACA
اگه دنبال گزینه های بیمه درمانی جایگزین هستید، در ادامه خلاصه ای از چند گزینه موجود رو می بینید.
بیمه درمانی کوتاه مدت به عنوان بیمه درمانی جایگزین
بیمه درمانی کوتاه مدت برای افرادی طراحی شده که بین دو شغل هستن و به پوشش موقت نیاز دارن؛ همین طور برای کارگران آزاد (گیگ ورکرها) و افرادی که بازنشسته شدن اما هنوز واجد شرایط مدیکر نیستن.
مثل اکثر طرح های جایگزین، پوشش کوتاه مدت به فرد اجازه می ده ثبت نام کنه و پوشش بیمه اش رو از روز بعد شروع کنه. شما می تونید برای دوره ای از چند ماه تا یک سال ثبت نام کنید که در برخی ایالت ها تا سه سال هم قابل تمدیده.
حق بیمه ماهانه معمولا بین 60 تا 250 دلار متغیره.
با این حال، خیلیا از این طرح ها بیماری های زمینه ای رو پوشش نمی دن و خدماتی مثل مراقبت های زایمان و سلامت روان رو شامل نمی شن. گاهی اوقات هم برای مزایای داروهای تجویزی محدودیت هایی دارن.
این طرح ها فقط در 36 ایالت در دسترس هستن.
بیمه درمانی با مزایای ثابت
این طرح ها که گاهی بیمه درمانی غرامت ثابت نامیده می شن، مبالغ نقدی مشخصی رو برای خدمات خاص، مثل مراقبت های بیمارستانی، ویزیت پزشک یا آزمایش های آزمایشگاهی پرداخت می کنن.
این طرح ها عموما نیاز به فرانشیز ندارن و به ثبت نام کننده ها اجازه می دن پزشک دلخواهشون رو انتخاب کنن. مزایا معمولا مستقیما به خود فرد پرداخت می شه. حق بیمه می تونه تا 25 دلار در ماه پایین باشه.
با این حال، این طرح ها ممکنه همه هزینه های پزشکی، به خصوص موارد مربوط به بیماری های مزمن مانند دیابت نوع 2 رو پوشش ندن. معمولا توصیه می شه این طرح ها در کنار یک طرح بیمه دیگه استفاده بشن.
بیمه درمانی با فرانشیز بالا
این طرح ها معمولا حق بیمه پایین اما فرانشیز بالایی دارن. این ها اغلب با حساب پس انداز سلامت (HSA) فرد همراه می شن.
حق بیمه از 150 تا 400 دلار در ماه یا بیشتر متغیره. همچنین انگیزه های مالیاتی برای ثبت نام در HSA و امکان انتقال این وجوه از سالی به سال دیگه وجود داره.
با این حال، هزینه های پرداختی از جیب می تونه بالا باشه و این طرح ها ممکنه برای افرادی که به مراقبت های پزشکی مکرر نیاز دارن، مقرون به صرفه نباشه.
بیمه درمانی حوادث ناگوار (Catastrophic)
طرح های درمانی حوادث ناگوار هم حق بیمه پایین و فرانشیز بالایی دارن.
این ها اساسا برای افراد زیر 30 سال یا مصرف کنندگانی با معافیت های سختی معیشت طراحی شدن.
حق بیمه بسته به عوامل مختلف معمولا بین 130 تا 300 دلار در ماه یا بیشتره. اون ها مراقبت های پیشگیرانه و اکثر برنامه های تحت پوشش ACA رو شامل می شن، هرچند خیلی وقت ها پزشکان متخصص رو پوشش نمی دن.
در بعضی مناطق هم شبکه ارائه دهندگان خدماتشون محدوده.
بیمه درمانی اختصاصی (Concierge)
طرح های درمانی اختصاصی نوعی مدل پرداخت مستقیم هستن که در اون فرد برای خدمات پزشکی روتین با یک پزشک قرارداد می بنده.
این طرح ها معمولا بین 50 تا 150 دلار در ماه برای افراد و 100 تا 250 دلار در ماه برای خانواده ها هزینه دارن.
این طرح ها امکان ویزیت های نامحدود و داشتن رابطه شخصی با پزشک رو فراهم می کنن. همچنین ممکنه تخفیف هایی برای آزمایشگاه و تصویربرداری وجود داشته باشه.
با این حال، این طرح ها «بیمه» نیستن و خیلی وقت ها بستری شدن در بیمارستان و مراقبت های تخصصی رو پوشش نمی دن. توصیه می شه این ها با یک بیمه فرانشیز بالا یا بیمه حوادث ناگوار ترکیب بشن.
خطرات بیمه درمانی ناکافی
کوین شولمن، استاد پزشکی در دانشگاه استنفورد، گفت که خیلی از این گزینه ها برای خانواده های کم درآمد منطقی نخواهد بود.
اون گفت: «برای قشرهای کم درآمد، هیچ کدوم از این گزینه ها مقرون به صرفه نیست. مسئله اصلی، اجتناب از طرح های ارزان قیمت بیمه درمانی جایگزین مثل پوشش مراقبت های اولیه است که پوشش حداقلی یا صفر برای خدمات درمانی دارن، یا بیمه نامه های بیماری های خاص که بسیار گرون هستن و ارزش پایینی دارن.»
دیوید کاتلر، پزشک خانواده در سانتا مونیکا، کالیفرنیا، گفت که خیلی از طرح های جایگزین ایرادات بزرگی دارن یا ناقصن.
اون گفت: «طرح های بیمه درمانی جایگزین غیر ACA ممکنه پوشش مقرون به صرفه تری ارائه بدن. با این حال، محدودیت در موارد تحت پوشش، محدودیت های بیماری زمینه ای، محدودیت شبکه پزشکان و خیلی محدودیت های دیگه که در قانون مراقبت مقرون به صرفه برطرف، حذف یا حداقل شفاف شده بودن، دیگه وجود نخواهند داشت.»
کارشناسایی که Healthline باهاشون مصاحبه کرده، می گن که بدون بیمه بودن یا داشتن بیمه ناکافی، هم برای افراد و هم برای کل جامعه عواقبی داره.
شولمن گفت: «تاثیر اصلی روی جمعیت های کم درآمد در ایالت هایی هست که مدیکید رو تحت ACA گسترش ندادن. این افراد ممکنه بفهمن که دیگه واجد شرایط یارانه های ACA نیستن و حتی اگه واجد شرایط باشن هم با حق بیمه بالاتری روبرو می شن.»
اون اضافه کرد: «این موضوع باعث افزایش تعداد افراد بدون بیمه در آمریکا می شه، فشار مالی برای مراقبت های بدون دستمزد به پزشکان و بیمارستان ها وارد می کنه و منجر به نتایج سلامتی بدتری برای بیماران می شه.»
کاتلر گفت که این اثرات گسترده خواهد بود.
کاتلر گفت: «پیامدهای ناشی از این اتفاق می تونه بسیار سنگین باشه. ممکنه به بیماران و افراد مبتلا به بیماری ها رسیدگی نشه. مادران باردار ممکنه مراقبت های قبل از زایمان رو دریافت نکنن که سلامت نوزادانشون رو به خطر می ندازه. کودکان ممکنه واکسن هایی مثل سرخک رو دریافت نکنن.»
اون ادامه داد: «و ارائه دهندگان این خدمات درمانی ممکنه از معیشت خودشون که توسط پرداخت های بیمه ای حمایت می شد و حالا با حذف این بیمه نامه ها از بین رفته، محروم بشن.»
زوده اشاره کرد که ایالات متحده بالاترین هزینه خدمات درمانی به ازای هر نفر رو در جهان داره. با این حال، ما پزشک کمتر و خدمات کمتری نسبت به خیلی از کشورهای پردرآمد دیگه داریم.
اون گفت: «ما کمتر از خدمات درمانی استفاده می کنیم، اما در مجموع هزینه بیشتری می پردازیم.»
کاتلر خاطرنشان کرد: «واقعیت اینه که ایالات متحده گرون ترین سیستم درمانی دنیا رو داره، اما در مقابل، وضعیت سلامت بهتری برای ارائه نداره.»
با توجه به چالش های پیش رو در سیستم خدمات درمانی و نوسانات هزینه ها، انتخاب یک مسیر مناسب برای تامین هزینه های پزشکی به دغدغه ای جدی تبدیل شده است. در نهایت، آگاهی از محدودیت های هر طرح و برنامه ریزی برای مقابله با خطرات احتمالی، کلید اصلی حفظ سلامت و ثبات مالی خانواده ها در سال های آینده خواهد بود.
Millions of Americans May Lose Their ACA Plans. What Are the Alternatives?
